【JT叔叔】谭杰中讲伤寒论

【JT叔叔】谭杰中讲伤寒论

谭杰中

又名“JT叔叔”，在台湾主讲《中医基础理论》、《伤寒杂病论》、《庄子》内七篇等课程。授课风格生动平易、活泼自然，内容深入浅出、透辟精警。深受不同年龄、不同阶层、不同文化程度的受众欢迎。即使专业的中医人同样能从课程中收获良多，并对其课程予以高度的评价：“JT叔叔的每一堂课都如同一种即席的艺术创作，具有高度的精神水准与启发性，难解的古医理，往往在其不经意的谈笑之间，令人豁然贯通。

麻黄，所谓「标热本寒」之药也，其形中空如管，能从骨、从血脉中把阳气发出来驱散寒邪，能祛邪，但人会虚。

张仲景书中的药的走法，有「与皮表平行」的药，有「与皮表垂直」的药，代表性药味，例如麻黄是垂直皮表发汗的，柴胡是平行的（走少阳区），二药王不见王。在柴胡剂中，枳实可用（平行），厚朴不同用（垂直）；相反地，枳实不同麻黄剂一起用，厚朴与麻黄一起很好用。用反了，枳、朴皆不得发挥其药效。

但，反面来说，张仲景也依此原理「制」麻黄。

麻黄和两类药物同用时，会受制而药性变得温和。

其一：

阳明区块药，药性顺肌理而行，属平行药。例如葛根、石膏、苍术白术。

较没力的是葛根，例如葛根汤中有麻黄汉制三两，量和麻黄汤一样重，但葛根汤的发汗力仅得麻黄汤之半，于焉得知：葛根四两约可制麻黄三两其半，即一点五两。葛根八麻黄三之比例时，可无发汗现象。

石膏、麻黄同用时，仲景麻杏甘石汤已示其例。麻杏甘石汤服后不发汗，但仍可去邪，即石膏八两可制麻黄四两。依此比例原则，越婢、大青龙，虽麻黄六两，但因石膏有鸡子大（约汉代六至八两），则麻黄之发汗力仅余三两，即同于麻黄汤。

术类则今人研究：二倍于麻黄时，发汗力减半，四倍时全无汗力，而祛湿之效皆甚佳。风湿患者临床，麻黄加术汤，以此原则量其虚实作加减。

此其与阳明区药之相互作用其大概。

第二类：

附子、细辛、地黄等直入少阴心肾之药，则不直接影响麻黄之发汗力，但会深化其发汗力。

另外，治寒饮而咳的小青龙汤，因有半夏，移肺中水入膀胱，故不成汗解而成尿解。直用生半夏如《伤寒论》剂量（半升约如汉制四至六两），必尿解，解后人不虚。因肺中寒饮之邪，尿解有路可去，汗解则属无理。今用制半夏则需加倍。今一般医师半夏则用量不足，故常使小青龙汤服后作汗解，乃至病人服后大虚，乃言此药续后不佳。民初范文虎用小青龙汤，倡议以半夏三钱，其余药味仅数分，乃善法。

此亦「辛润肾」这句黑话的临床实践意义。

麻黄附子细辛汤，三药比例为麻黄二，细辛二，炮附三（古方一枚约汉制三至五两重）。九成人是作尿解，不作汗解。

麻黄附子甘草汤治少阴病，麻黄二甘草二附子三，微汗解，亦有尿解者。

同样是麻黄附子甘草汤，治水肿者，先汗出，再尿解，汗尿一半一半先后见之。

故附子三两仅能转移麻黄一两之方向。但，二方服后人皆不虚。即麻黄二发汗所损之阳气，附子三可补之。

而细辛二约可转移麻黄一之汗力。

麻黄附子细辛汤，所发寒邪以少阴经为主，故细辛亦等于约束了麻黄的作用范围。

牙痛，冬发者较夏发者为多，此类大部分为「牙齿的麻黄汤症」（即寒气郁闭而作痛发热，如全身之麻黄汤症者），古方以细辛嗽口，不用麻黄。亦为肾（齿）邪用细辛即可，不更用表药麻黄。

小青龙则细辛、半夏同用。细辛作用在呼吸系统多，不全以 入肾经论。

麻黄、地黄同用，则以麻黄一、地黄二十为原则。如此仍稍有补性。

人不虚者，可用十至十五倍的地黄。

代表方剂为治阴疽之时方「阳和汤」。

二黄同用，地黄药性裹住麻黄药性，发里不发表。

阳和汤治骨质增生、老人鹤膝风、脉管不通之阴疽，大效，以其能扩血管、发散骨中阴实故。临床效果可优于然谷放血。

　　因专攻在里之阴实，各类肿瘤病皆有可用之机。

　　此非仲景法。然亦有用。

　　《神农本草经》言麻黄「破症坚积聚」之功，于此汤中乃得实践！

酸枣仁药性的探寻

〔摘自2009年2月14、15日，『伤寒杂病论慢慢教』课程第八段第八节〕

重新认识酸枣仁汤

在历代的医案整理中，我们发现临床上使用原方原帖酸枣仁汤治疗失眠的案例并不多，许多成功治疗失眠的医案中使用的所谓酸枣仁汤，其实都更像是以别的方剂做为主结构，酸枣仁只是加减味的一个角色这样的状况。

历代对酸枣仁汤的疗效不太有信心，后世陆续增改；而酸枣仁这一味药在本草学上不太容易处理。一般对酸枣仁的认识就是养肝、宁心、助脾，但养肝何不用白芍、宁心何不用鸡蛋黄？被取代性很高。仲景为何独钟酸枣仁？

酸枣仁的方剂结构，是用川芎疏肝，但经方一般用桂枝疏肝，故唐代的酸枣仁汤就加了桂心（疏肝药性同于桂枝）。《千金翼方》则因半夏交阴阳的药效较强而以「温胆汤」取代「酸枣仁汤」。酸枣仁汤也开始有各种加味，例如加麦冬、干姜，交阴阳的效果比酸枣仁汤好；宋朝再加白芍。但我们要问的是：后世许多增改方是因为酸枣仁汤无效？还是对酸枣仁汤的理解不足？

用酸枣仁汤的时机

酸枣仁汤，在开业中医师的确很难奏效，现在开业医师觉得处理调理脾胃最有效、但处理失眠则最头痛。因为现代人的失眠成因太复杂。酸枣仁汤如果用对时机，其实非常有效。亦即还没到必须吃安眠药、镇定剂的失眠，单纯因为身体操劳过度、睡眠浅，酸枣仁汤还是很有效。

失眠的类型：

古方的世界，胆虚失眠、胆实热嗜睡：少阳调节开关，少阳偏寒、偏热时，开关就会失灵；用温胆汤之类。阴阳不交：半夏术米汤（半夏可去脾胃的痰饮、让交感神经切换到副交感神经）。

概略地说，仲景方中众多治疗失眠方剂的主证均不相同，黄连阿胶汤主治翻来覆去激烈烦躁的失眠；柴胡龙骨牡蛎汤主治神经创伤、神经敏感易惊所引起的失眠；睡不沉，或是梦中情境多与色情有关的，是桂枝龙骨牡蛎汤的主治；淡淡的烦躁加上胸口食道闷时（肾气上、心气下杠到了）用栀子豆鼓汤、栀子干姜汤；或者是百合汤、甘麦大枣汤等等方剂的主治，其实或多或少都会沾到失眠这个症状的边。而酸枣仁汤主治的，则是心中淡淡的烦躁的失眠。以病因而论，是这个人一直忙，没机会睡好，等到有时间休息了，却发现睡不好了。

朱鸟汤是：少阴病得之二三日，心中烦不得卧；酸枣仁汤是：虚劳、虚烦不得眠。朱鸟汤症失眠时伴随烦症，对自己的失眠感到生气；虚劳、虚烦比较没有情绪。

失眠的阴阳虚实

用粗略的阴阳虚实区别（阳实失眠先不论，这是能量旺盛所致，若是阳明病太热就清热），

阴虚失眠：阴虚常导致干燥化热，容易烦。而且烦的感觉颇激烈，朱鸟汤、酸枣仁汤都属阴虚，但相对而言，朱鸟汤最烦、栀子汤较不烦、酸枣仁汤更不烦，故酸枣仁汤介于阴虚、阳虚之间。朱鸟汤是明显的心阴虚，酸枣仁汤则偏属肝阴虚。

阳虚失眠：不烦。身体含氧量不足，脑部组织里有太多二氧化碳代谢不掉，无法放松。纯粹的阳虚失眠，用酸枣仁汤不一定胜过补阳气的药，如补中益气汤、生脉散等可快速提高血液含氧量。

阴实失眠：比较像时差失眠。白天无精打彩，晚上不想睡。

我们看看酸枣仁汤的条文「虚劳虚烦不得眠」其实说明了，酸枣仁汤处理的是虚劳所导致的失眠。仲景虚劳篇几个方剂的临床使用经验上，有些案例是使用了小建中汤、肾气丸、黄耆建中汤等等的补药之后，病人开始产生需要大量的睡眠的感觉，透过大量的睡眠，让身体自我疗愈的功能得以恢复。足够的睡眠对于虚劳的消除是很重要的一环，但有些病人在使用补药之后，仍然没有上述这种很想睡的感觉、仍然失眠，这个现象说明了在补药之外，还少了些什么部分，以致于病人没有办法好好的得到充足的睡眠。这种感觉的失眠，是酸枣仁汤处理的失眠。简单地说，酸枣仁汤所对付的失眠，很像我们刚开始要感冒的时候就赶快用桂枝汤的那种感觉，也就是一觉得开始有些微微的失眠的时候，这时候酸枣仁汤很有效，一旦这个失眠没有在初期发生的时候处理好，那么任由虚劳失眠发展下去以后所产生的其它种种失眠，酸枣仁汤用起来就未必有效。

〔※以上为课堂重点整理，非逐字稿，以下为逐字稿〕

在正式来谈酸枣仁汤的用药结构之前，我们先介绍单味的酸枣仁。

研究酸枣仁，我认为是在本草学里相当不好做的功课，因为你想想看，有些药味的药性是很清楚明显的，像麻黄、防己、甘遂……等等很厉害的药，在本草上要抓出这些药的特质是很容易的。用酸枣仁，就是不管一钱还四钱，用的感觉都差不多，到底有没有效也不知道。在这样的情况下，要定义出它的药性是不容易的。

从「十二经升降论」理解酸枣仁的药性

我过去用「把血液像赶小羊赶回肝脏」的说法来教给助教，一直留下很大的破绽。在这两年之中，助教都会不时问我：「老师啊，你说酸枣仁汤是把血赶回肝脏去养血，那要把血赶回肝脏去养血，不是白芍最有效吗？那为什么要用酸枣仁？又为什么要用川芎？没道理嘛！」

当你用含混的方法，去说酸枣仁这味药是让血液回心、回肝、回脾去养血的时候，就会遭到这种质疑，代表你的论证是不确实的，本身是有疑点的。

甚至如果用升降学说，说酸枣仁降胆、川芎升肝，那人家也会说，桂枝也能升肝、白芍也能降胆，那为什么不是小建中汤治失眠呢？

在药性的定义上，处理酸枣仁是需要相当仔细，而且处理这味药的难，是因为它的药性不强，在处理的时候，会有更多「临床上这味药是什么药感」的问题。而在讲酸枣仁的药性，要触及到我个人比较怕触碰的「经络升降论」：阳经的营气是往下走的，阴经的营气是往上走的，所以肝经要升、胆经要降。近代是彭子益的《圆运动的古中医学》在讲的，但这套理论，在更早的黄元御也就是黄坤载的书里就在讲，后来叶天士的本草也有在用，不过听说叶天士注的本草经，是一位叫姚球的人写的而假托，是不是叶天士写的不知道。而之后清末还有个很不有名的戈颂平，他的本草的解法也是用这个方法。

我说「经络升降论」我很怕，是因为我吃药吃麻黄汤会觉得热气涌上来，比较「粗」的药性方向我感觉得到，可是说这味药吃下去会「肝经降下去、胆经升上来」，对不起，我不是练内功的人，我的身体无能感知这事情。

经脉的升降即使是存在的，我也没办法从我的经验去肯定、或否定它，所以对这个理论是有点怕的。不是说它不存在，而是我能绕开就尽量绕开，像彭子益什么药都用升降论来讲，我没那么大的胆子来谈这个话题，毕竟自己功力不够。

或许有些学针灸的人比较能经验到经络的运行？但刚好我又是很讨厌帮人扎针的人，最近又听说做针灸、按摩、整脊的人特别容易肾衰竭，那更加有名正言顺的理由，不跟别人作多余的身体接触。

酸枣仁这味药为什么要提到经络升降论？我们等一下会来讲这个话题。（在讲酸枣仁跟经络升降论的相关性之前，）我们先看看中国古时候的人，是怎么在定义酸枣的药性。当然同学请不必看讲义，酸枣仁这味药放在讲义的第八页，同学很可能没拿到或没带来……不过，《本经》上面讲的酸枣药性也完全不重要，为什么呢？因为酸枣是指那一颗水果的药性，而现在药房买到的是里面的仁，药性不一样。也就是说，用酸枣仁的时候，不用考虑那整颗水果的药性。